Termeta - Asiakirjarakenteet - Toimintakykyarvio

1

Tietokentän nimi:

Asiakas

Tiedon esitysmuoto:

Potilaan yksilöintitiedot (TK)

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Potilaan yksilöintitiedot on tietokomponentti, jolla kuvataan asiakirjalle tai merkinnälle kirjattavien potilaan yksilöintitietojen tietosisältörakenteet.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.1

Tietokomponentin OID:

1.2.246.537.80.43.10013

2

Tietokentän nimi:

Sukunimi

Tiedon esitysmuoto:

Nimi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan henkilön sukunimi.

Toteutusohje:

CDA kentän nimi (ja kenttäkoodi): potilaan nimi (--)

Muutokset:

04.12.2023;Kentän nimestä poistettu "Potilaan ..."

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.2

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.43.301

3

Tietokentän nimi:

Etunimet

Tiedon esitysmuoto:

Nimi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan henkilön etunimet.

Toteutusohje:

CDA kentän nimi (ja kenttäkoodi): potilaan nimi (--)

Muutokset:

04.12.2023;Kentän nimestä poistettu "Potilaan ..."

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.3

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.43.305

4

Tietokentän nimi:

Henkilötunnus

Tiedon esitysmuoto:

Tunnus

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ehdollisesti

Selite:

Kenttään kirjataan henkilön virallinen suomalainen henkilötunnus.

Toteutusohje:

Pakollisuuden ehto: Pakollinen, kun potilaan virallinen suomalainen henkilötunnus on järjestelmän tiedossa.

Muutokset:

04.12.2023;Kentän nimestä poistettu "Potilaan ..."

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.4

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.43.302

5

Tietokentän nimi:

Tilapäinen yksilöintitunnus

Tiedon esitysmuoto:

Tunnus

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ehdollisesti

Selite:

Kenttään kirjataan tietojärjestelmän henkilölle tuottama tilapäinen yksilöintitunnus silloin, kun henkilön virallinen suomalainen henkilötunnus ei ole tiedossa tai sitä ei ole., I fältet antecknas identifikationskoden som informationssystemet producerar för tillfällig identifiering av en person när hans eller hennes officiella finska personbeteckning inte är känt eller inte finns.

Toteutusohje:

Pakollisuuden ehto: Pakollinen, kun Potilaan henkilötunnus (Tietokomponentin kentän OID 1.2.246.537.80.43.302) on tyhjä.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.7

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.43.307

6

Tietokentän nimi:

Toimintakykyarvion tarkoitus

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kuvataan, mihin tarkoitukseen toimintakykyarvio laaditaan. Arvio voidaan laatia esimerkiksi päätöksenteon tueksi. Kenttään voidaan myös kirjata, että tarkoituksena on tietyn toimintakyvyn osa-alueen, kuten sosiaalisen toimintakyvyn, arviointi. Toimintakykyä voidaan tarkastella monenlaisista ammatillisista näkökulmista ja moniin eri tarpeisiin ja tarkoituksiin liittyen.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.8

7

Tietokentän nimi:

Toimintakykyarvion ajanjakso aikavälinä

Tiedon esitysmuoto:

Ajanjakso (TK)

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Tähän kirjataan toimintakykyarvion ajanjakso päivämäärinä. Tietokokonaisuutta käytetään, jos arvioidaan toimintakyvyn muutosta tietyllä aikavälillä.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.9

Tietokomponentin OID:

1.2.246.537.80.27.10006

8

Tietokentän nimi:

Alkamispäivä

Tiedon esitysmuoto:

Pvm

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ajanjakson aloittava päivämäärä.

Esimerkki:

15.10.2020

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.10

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.27.3

9

Tietokentän nimi:

Päättymispäivä

Tiedon esitysmuoto:

Pvm

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ajanjakson päättävä päivämäärä.

Esimerkki:

16.11.2020

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.11

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.27.4

10

Tietokentän nimi:

Toimintakykyarvion ajanjakso tekstinä

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kirjataan arvion ajanjakso vapaana tekstinä silloin, kun tarkkaa aikaväliä ei voida määritellä. Kenttää käytetään, jos arvioidaan toimintakyvyn muutosta tietyllä aikavälillä.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.14

11

Tietokentän nimi:

Toimintakyvyn arviointitilanne

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kirjataan kuvaus tilanteesta, jossa ammattihenkilö arvioi henkilön toimintakykyä. Kenttään kirjataan esimerkiksi seuraavat tiedot: milloin ja miten toimintakykyä arvioidaan ja missä sitä arvioidaan. Toimintakykyä voidaan arvioida esimerkiksi henkilön kotona, koulussa, työpaikalla, vuodeosastolla, kuntoutumisen aikana tai sen jälkeen, muiden tukemana, apuvälineiden tuella tai omatoimisesti ilman tukea.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.15

12

Tietokentän nimi:

Toimintakykyarvion taustatiedot

Tiedon esitysmuoto:

Otsikko

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Tähän kirjataan toimintakykyarvion kannalta olennaiset taustatiedot, kuten keskeiset tiedot asiakkaan elämäntilanteesta tai terveydentilasta.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.12

13

Tietokentän nimi:

Taustatiedot elämäntilanteesta tai terveydentilasta

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kirjataan toimintakykyarvion laatimishetkellä merkitykselliset taustatiedot henkilön elämäntilanteesta tai terveydentilasta.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.13

14

Tietokentän nimi:

Asiakirjaviittaus

Tietokentän otsikko:

Toimintakykyarvioon liittyvän tiedon tunniste

Tiedon esitysmuoto:

Asiakirjaviittaus (TK)

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Kyllä

Pakollinen:

Ei

Selite:

Tähän kirjataan viittaus toimintakykyarvion kannalta olennaisen muun asiakirjan tai tiedon yksilöintitunnukseen. Muita asiakirjoja ja tietoja, joihin voi viitata, ovat esimerkiksi palvelutarpeen arviot.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.16

Tietokomponentin OID:

1.2.246.537.80.70.10003

15

Tietokentän nimi:

OID-tunnus

Tiedon esitysmuoto:

Tunnus

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Ei

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan viitattavan asiakirjan yksilöivä OID-tunnus. Näyttömuodoissa ja muissa asiakkaalle suunnitelluissa näkymissä OID-tunnusta ei näytetä.

Esimerkki:

-

Toteutusohje:

Tavoitetilassa laatija ei kirjaa viitattavien asiakirjojen tietoja käsin, vaan valitsee järjestelmän tuottamasta listauksesta oikeat asiakirjat, ja järjestelmä tuottaa muut tarvittavat tiedot automaattisesti tämän valinnan perusteella.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.17

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.70.1

16

Tietokentän nimi:

Nimi

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan luokituksen avulla viitattavan asiakirjan nimi. Tätä kenttää käytetään vain sosiaalihuollossa.

Esimerkki:

15024 = Vammaispalvelujen toteuttamissuunnitelma

Toteutusohje:

Tätä kenttää käytetään vain sosiaalihuollossa. Tavoitetilassa laatija ei kirjaa viitattavien asiakirjojen tietoja käsin, vaan valitsee järjestelmän tuottamasta listauksesta oikeat asiakirjat, ja järjestelmä tuottaa muut tarvittavat tiedot automaattisesti tämän valinnan perusteella.

Luokitus 1:

Sosiaalihuolto - Asiakasasiakirjatyyppi

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.1506

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.18

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.70.2

17

Tietokentän nimi:

Keskeiset merkinnät toimintakyvystä

Tiedon esitysmuoto:

Tunnus

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Kyllä

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan viittaus arvion kannalta oleellisiin merkintöihin toimintakyvystä.

Toteutusohje:

Tavoitetilassa laatija ei kirjaa viitattavien asiakirjojen tietoja käsin, vaan valitsee järjestelmän tuottamasta listauksesta oikeat asiakirjat, ja järjestelmä tuottaa muut tarvittavat tiedot automaattisesti tämän valinnan perusteella. Tavoitetilassa tässä mainitut merkinnät olisivat linkkejä kyseisiin merkintöihin.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.19

18

Tietokentän nimi:

Toimintakyvyn muutos

Tiedon esitysmuoto:

Toimintakyvyn muutos (TK)

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Kyllä

Pakollinen:

Ei

Selite:

Tähän kirjataan tiedot henkilön toimintakyvyssä mahdollisesti tapahtuneesta muutoksesta.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.20

Tietokomponentin OID:

1.2.246.537.80.71.10003

19

Tietokentän nimi:

Toimintakykyhavainnon ICF-aihekoodi

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ICF Toimintakykykäsitteiden luokituksen avulla henkilön toimintakykyä koskevan havainnon aihe, ilmiö tai käsite, johon liittyvää toimintakyvyn muutosta kuvataan.

Luokitus 1:

THL - ICF Toimintakykykäsitteiden luokitus

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.48

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.21

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.1

20

Tietokentän nimi:

Toimintakykyhavainnon ICD-aihekoodi

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan Tautiluokitus ICD-10 -luokituksen avulla henkilön toimintakykyä koskevan havainnon aihe, ilmiö tai käsite, johon liittyvää toimintakyvyn muutosta kuvataan.

Luokitus 1:

THL - Tautiluokitus ICD-10

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.1

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.22

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.2

21

Tietokentän nimi:

Havainnointimenetelmä

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan luokituksen avulla henkilön toimintakyvyn havainnoinnissa käytetty menetelmä tai mittari, jonka antamilla tuloksilla muutoksia havaitaan.

Luokitus 1:

THL – Toimintakykymittarit

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.160112

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.23

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.3

22

Tietokentän nimi:

Havainnointimenetelmän tai havainnon aiheen kuvaus

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kirjataan lisätietoja, joilla tarkennetaan seuraaviin kenttiin valittua luokituksen luokkaa: Toimintakykyhavainnon ICD-aihekoodi, Toimintakykyhavainnon ICF-aihekoodi ja Havainnointimenetelmä. Jos em. kenttiä ei ole käytetty, tähän kenttään voidaan kuvata asiakkaan toimintakykyä koskevan havainnon aihetta vapaamuotoisesti.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.24

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.4

23

Tietokentän nimi:

Toimintakyvyn muutos lukuarvona

Tiedon esitysmuoto:

Numero

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan toimintakyvyn mittaustuloksen muutos lukuarvona. Kenttään kirjataan kahden mittaustuloksen välinen numeerinen muutos.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.25

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.5

24

Tietokentän nimi:

Toimintakyvyn muutos luokiteltuna

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kuvataan toimintakyvyssä tapahtunutta muutosta luokituksen avulla.

Luokitus 1:

Hoitotyö - Tulosluokitus (SHTuL)

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.78

Arvojoukko:

EN = Ennallaan, HUO = Huonontunut, PA = Parantunut

Sallitut arvot:

EN, HUO, PA

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.26

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.6

25

Tietokentän nimi:

Toimintakyvyn muutos tekstinä

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Selite:

Kenttään kirjataan toimintakyvyn muutoksen tulkinta mittaustuloksen perusteella tai kuvataan muutosta ilman mittausta.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.27

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.71.7

26

Tietokentän nimi:

Henkilön oma arvio toimintakyvystään

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.28

27

Tietokentän nimi:

Ammattihenkilön johtopäätökset ja tarvittavat jatkotoimenpiteet

Tiedon esitysmuoto:

Teksti

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ammattihenkilön näkemys ja yhteenveto henkilön toimintakyvystä ja tarvittavista jatkotoimenpiteistä. Kenttään voidaan kirjata myös kokonaisarvio toimintakyvystä silloin, kun ei arvioida toimintakyvyn muutosta. Johtopäätökset voivat sisältää ennusteen toimintakyvyn kehittymisestä interventioilla tai ilman sekä ehdotukset toimintakyvyn ylläpitämiseksi tai parantamiseksi.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.29

28

Tietokentän nimi:

Toimintakykyarvion laatimispäivämäärä

Tiedon esitysmuoto:

Pvm

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan arvion laatimisen päivämäärä.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.30

29

Tietokentän nimi:

Ammattihenkilö

Tietokentän otsikko:

Toimintakykyarvion laatijan tiedot

Tiedon esitysmuoto:

Ammattihenkilö (TK)

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Kyllä

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Tähän kirjataan toimintakykyarvion tehneen ammattihenkilön yksilöivät tiedot.

Käsitteen määritelmäviittaus:

https://sotesanastot.thl.fi/termed-publish-server/vocabulary/3e597f88-02a0-478d-b65b-35f0fd7eae71/concept/11bab8bd-ca36-40ef-b1f2-fcce285a01e5, https://sotesanastot.thl.fi/termed-publish-server/vocabulary/25b97b3a-1517-4499-92da-413b00a0ce5b/concept/a86b6f9a-f0e7-44dd-b0b8-acbbd867904d

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.31

Tietokomponentin OID:

1.2.246.537.80.23.10012

30

Tietokentän nimi:

Sukunimi

Tiedon esitysmuoto:

Nimi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ammattihenkilön sukunimi.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.32

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.23.1

31

Tietokentän nimi:

Etunimet

Tiedon esitysmuoto:

Nimi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan ammattihenkilön etunimi.

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.33

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.23.2

32

Tietokentän nimi:

Palveluyksikkö

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Ei

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan palveluyksikön nimi SOTE-organisaatiorekisterin avulla.

Esimerkki:

1.2.246.10.2096026.10.1021119 = Vaasan äitiysneuvola 7, Pohjanmaan hyvinvointialue

Luokitus 1:

THL - SOTE-organisaatiorekisteri

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.202

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.36

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.23.5

33

Tietokentän nimi:

Ammattioikeus

Tietokentän otsikko:

Ammattinimike

Tiedon esitysmuoto:

Koodi

Tietokentän näyttäminen:

Normaali

Näyttömuodossa:

Kyllä

Toistuva:

Ei

Pakollinen:

Kyllä

Valtakunnallisesti tilastoitava tieto:

Kyllä

Selite:

Kenttään kirjataan toimintakykyarvion laatijan ammattinimike. Jos laatijalla on useita ammattinimikkeitä, kenttään kirjataan se ammattinimike, minkä roolissa laatija ensisijaisesti tietoa kirjatessaan toimii.

Toteutusohje:

Kenttä on pakollinen tietokomponentin määrittelyistä poiketen.

Luokitus 1:

Valvira - Ammattioikeudet

Luokituksen tunnus 1:

1.2.246.537.6.140

Kentän OID:

1.2.246.537.81.114.125

Tietokomponentin kentän OID:

1.2.246.537.80.23.13

Asiakirjarakenne Toimintakykyarvio

Asiakirjarakenne
Toimintakykyarvio